Miomas

Sobre a Doença

Mioma é o termo usual para os tumores benignos chamados de leiomiomas uterinos, também conhecidos como fibromas ou fibróides. Correspondem a 95% de todos os tumores benignos do trato genital feminino, acometem até um terço de todas as mulheres na idade fértil e é a maior causa de realizações de histerectomias (cirurgia de retirada do útero).

São formados basicamente de células musculares lisas (mesmas células que compõem o músculo uterino) e tecido conjuntivo (responsável pela sustentação e nutrição das outras células). E acometem tanto o corpo do útero como a região do colo.

Alguns fatores de risco já foram bem estabelecidos na literatura e a história familiar é um deles: mulheres com parentes que apresentam a doença têm mais chances de desenvolvê-la. Mulheres da raça negra apresentam até 3 vezes mais chance de desenvolverem a doença, assim como aquelas que se apresentam na idade fértil, sendo raramente encontrados em pacientes que ainda não entraram na puberdade e têm sua incidência diminuída nas mulheres que já estão no climatério. Alguns outros estudos apresentam como fatores de risco a menarca precoce (primeira menstruação antes dos 10 anos de idade), a hipertensão e o consumo de álcool.

Existem alguns fatores que parecem proteger a mulher quanto ao desenvolvimento de novos miomas, entre eles o principal é o uso da pílula anticoncepcional oral, porém estudos mostram que dietas ricas em verduras podem diminuir a chance do desenvolvimento deste tumor.

Esses tumores são ditos monoclonais, ou seja, cada mioma cresce de uma única célula, que se duplicam múltiplas vezes e se apresentam na forma de tumor propriamente dito. Por este motivo, a paciente pode apresentar ao mesmo tempo vários miomas e todos serem diferentes entre si e, ainda, apresentarem características individuais. No seu desenvolvimento estão envolvidos diversos hormônios, enzimas e até mesmo mutações genéticas; contudo, o principal hormônio que modula o crescimento deste tumor é o estrogênio, uma vez que as células do mioma apresentam um número elevado de receptores para este hormônio, o que as torna mais responsivas que as demais.

Por mais que seja uma doença muito freqüente, até metade das mulheres que apresentam esse tipo de tumor não desenvolvem sintomatologia alguma. A manifestação clínica que mais leva a paciente portadora de miomatose uterina ao consultório, é o sangramento uterino anormal, que se caracteriza por fluxo menstrual anormalmente intenso, período menstrual aumentado e até mesmo sangramentos entre os períodos menstruais. Podem aparecer sintomas como dor pélvica ( parte inferior do abdome) e dor nas relações sexuais.

Quando o mioma é de volume muito aumentado, pode aparecer uma massa palpável no abdome, alterações urinárias e intestinais, como infecções urinárias recorrentes, aumento das micções, sensação de não esvaziamento completo da bexiga, constipação intestinal, entre outros.

Sabe-se que o mioma por si só não interfere na ovulação, mas ele está associado à infertilidade em até 10% dos casos, por mais que este tema seja contestado na literatura e algumas vezes coexistam outros fatores, o mioma pode ser, sim, o responsável pela infertilidade.

Para diagnosticar o mioma, uma boa entrevista e exame físico conseguem ser capazes de fazer o diagnóstico ou pelo menos suspeitar dessa hipótese. Um exame muito simples, pouco invasivo e bem acessível é a ultra-sonografia, que poderia ser feita por via abdominal ou vaginal, em mãos de um examinador experiente consegue fazer o diagnóstico demonstrando tamanho, localização e quantidade de nódulos. O melhor exame para visualização e mensuração dos leiomiomas é, sem dúvidas, a ressonância nuclear magnética, que consegue diferenciar inclusive de outras patologias, como a adenomiose, porém possui um custo muito elevado e acessibilidade difícil.

Exames endoscópicos na miomatose uterina têm indicações específicas: a vídeo-histeroscopia, que é um dos principais exames para queixas de sangramento uterino anormal, no qual uma ótica muito fina é introduzida pelo orifício externo do canal cervical (do colo do útero) e se tem uma visão da cavidade uterina; e em alguns tipos de miomas ela pode fazer o diagnóstico e até mesmo o tratamento num mesmo tempo cirúrgico. Já a videolaparascopia, quando esta ótica é introduzida pelo umbigo e se tem uma visão da cavidade peritonial, é usado em mulheres com infertilidade a esclarecer e o mioma pode ser um achado incidental.

Quando os miomas são assintomáticos, ou pouco sintomáticos em pacientes na perimenopausa, pode-se optar por uma conduta expectante, em que não se trataria a paciente de imediato e seria feito acompanhamento periódico com exames ultra-sonográficos semestralmente. Quando se cogita o tratamento clínico, neste caso, medicamentoso, se pensa no tratamento devalguns sintomas relacionados, como os sangramentos irregulares ou mesmo a diminuição do tumor para facilitar o processo cirúrgico posterior, com medicamentos contendo hormônios que interferem na produção hormonal fisiológica.

O tratamento cirúrgico é a modalidade que resolve, de fato, esta doença, uma vez que visa a extração completa do tumor e não, somente a redução do tamanho ou controle sintomático. A histerectomia, remoção completa do útero, é a forma mais radical, e muito realizada para tratamento de miomatose no mundo, é indicada para paciente com prole já constituída e muito sintomática. É possível a realização da miomectomia, na qual apenas o mioma é retirado, preservando assim o útero e a fertilidade nas mulheres que ainda desejam engravidar e o mioma seja a causa de infertilidade e/ou abortamentos de repetição. Pode ser feito por via laparatômica (cirurgia aberta) ou laparoscópica (por videolaparoscopia). A escolha é feita dependendo da experiência do cirurgião, tamanho e quantidade dos leiomiomas, etc.

Em casos de miomas submucosos pode ser retirado por via histeroscópica, salvo algumas exceções, assim como, por esta via, pode ser realizada a ablação endometrial, em que há a destruição do endométrio e assim a melhora dos sintomas de sangramentos, porém é uma modalidade alternativa para alguns casos selecionados.

Há ainda alternativas de tratamento, como a miólise, oclusão da artéria uterina, embolização da artéria uterina e ultra-sonografia focada guiada por ressonância nuclear magnética (ExAblate 2000).

Não há como falarmos qual é o melhor tratamento, cada paciente deve ser individualizada e a ela apresentada as possíveis alternativas de tratamento de acordo com seu caso clínico.

Quanto à freqüente dúvida sobre a possível transformação do mioma em tumor maligno, deve ser esclarecido que os miomas são tumores que podem degenerar, ou seja, sofrerem alterações em suas estruturas celulares, mas raramente essa transformação é maligna, conhecida como degeneração sarcomatosa e ocorre em apenas 0,5% dos casos, principalmente em mulheres após a menopausa.