Como pedir o reembolso de planos de saúde

Pouca gente sabe, mas é possível solicitar o reembolso de procedimentos (muitas vezes caros) que são realizados fora da rede credenciada pelo convênio. Esse reembolso pode ser parcial ou integral, e pode ser solicitado em casos específicos, dependendo do contrato da seguradora.

A lei determina que o plano de saúde deve cobrir os procedimentos que são realizados dentro da área de sua cobertura geográfica, determinada pelo contrato e que pode ser consultada no mesmo a qualquer momento pelo cliente.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também determina um período de tempo máximo em que esses procedimentos devem ser realizados, por exemplo: se o cliente agenda uma consulta com um ginecologista, essa consulta deve ser realizada em no máximo sete dias após a solicitação, caso contrário o cliente pode ir em busca de outro profissional e solicitar o reembolso.

Quando o reembolso pode ser solicitado?

O reembolso pode ser solicitado em casos específicos pelo contrato, sendo procedimentos e atendimentos que aconteceram em casos de:

  • Emergência: são considerados de emergência aqueles casos que podem oferecer algum risco de vida ou de lesões permanentes e irreparáveis para o cliente. Nessa situação o reembolso geralmente é integral.
  • Profissional indisponível no local: caso o plano de saúde ofereça cobertura local e nenhum médico se encontre disponível ou possa realizar o atendimento dentro do período máximo determinado pela ANS. Por exemplo, caso o cliente tente agendar uma consulta com o ginecologista mas esse não possa atender dentro de sete dias após a solicitação.
  • Profissional ou hospital indisponíveis na região: caso o plano de saúde ofereça cobertura regional ou nacional e na região em que o cliente se encontra não tenham profissionais ou hospitais disponíveis, ele pode ser consultado em outros locais e solicitar o reembolso perante a seguradora.
  • Situações de risco gestacional: em casos que ofereçam risco para o feto ou para a gestante, e que precisem de procedimentos específicos.

Há também a possibilidade de reembolso caso o plano de saúde ofereça o serviço, mas o cliente queira ser atendido por outro profissional de sua preferência. Nesse caso, o reembolso pode acontecer parcial ou integralmente, dependendo do que foi estabelecido no plano contratado.

Como funciona o processo de reembolso dos planos?

O processo de reembolso depende do contrato, da seguradora contratada e do tipo de atendimento realizado que precisa de reembolso. Além disso, os valores de reembolso podem variar de acordo com o contrato, sendo que geralmente eles estabelecem um valor máximo que pode ser reembolsado, e independente do custo do procedimento pago pelo cliente, esse valor máximo não pode ser aumentado.

Abaixo estão listados os principais planos de saúde no Brasil e o valor que cada um estabelece em contrato para o reembolso. Os valores específicos para cada plano podem ser consultados no site de cada um:

  • Cálculo de reembolso nos planos de saúde da Amil: para os planos com cobertura nacional, a Amil determina o reembolso máximo de R$200,00 até R$720,00 em consultas, dependendo do plano escolhido.
  • Cálculo de reembolso nos planos de saúde do Bradesco Saúde: para os planos com cobertura nacional, o Bradesco determina o reembolso de R$109,48 para que o cliente escolha o profissional de sua preferência. Outros valores de reembolso são definidos no momento da elaboração do contrato, e além disso alguns planos do Bradesco oferecem a possibilidade de reembolso para algumas consultas e procedimentos realizados no exterior.
  • Cálculo de reembolso nos planos de saúde do Grupo NotreDame Intermédica (GNDI): o valor de reembolso varia de acordo com o plano contratado, mas os valores do grupo GDNI geralmente variam de R$75,00 até R$400,00.
  • Cálculo de reembolso nos planos de saúde da SulAmérica Saúde: o valor de reembolso também varia de acordo com o tipo do plano, sendo que os valores vão de R$81,00 até R$810,00, podendo ser solicitado também o reembolso em alguns procedimentos realizados no exterior.

Os valores de cada reembolso e a forma como são calculados vão variar de acordo com a seguradora e com o plano que foi contratado pelo cliente, planos com maior cobertura e maiores vantagens geralmente oferecem um valor máximo maior de reembolso.

Como o reembolso pode ser solicitado?

Assim como os valores e os procedimentos reembolsáveis, a forma e o prazo para a solicitação do reembolso variam conforme o contrato. De maneira geral, o prazo máximo para a solicitação é de 30 dias após a consulta ou procedimento, e para solicitar o cliente precisa:

  • Entrar em contato com a seguradora e preencher um formulário que é disponibilizado por ela (encontrado no site dela);
  • Entregar os documentos comprobatórios do procedimento (geralmente enviados por e-mail ou correio), que podem ser: uma justificativa para a realização do procedimento (como um laudo médico) e a nota fiscal com todos os valores que foram cobrados no atendimento. A lista com documentos pode ser consultada na página de cada seguradora.

Vale lembrar também que o reembolso vai até um valor máximo estabelecido no contrato, portanto se o cliente tiver gastos que ultrapassam esses valores o valor reembolsado será o máximo previsto em contrato e o cliente arcará com o resto.

Caso o motivo da solicitação de reembolso esteja previsto em contrato mas o reembolso não ocorra dentro de 30 dias após a solicitação, o cliente pode entrar em contato com um advogado especializado no tema e procurar a justiça para uma indenização por dano moral e para que haja a reparação do dano material.

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